Mẫu số 13
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……., ngày … tháng … năm ……
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ THU TÍN HIỆU TRUYỀN HÌNH NƯỚC NGOÀI TRỰC TIẾP TỪ VỆ TINH
Kính gửi: Cơ quan cấp Giấy chứng nhận
1. Thông tin chung:
- Tên (doanh nghiệp/tổ chức/cá nhân) đăng ký thu/làm đầu mối thiết lập thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (bằng chữ in hoa):
………………………………………………………………………………………………
- Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………..
- Điện thoại: …………………………………….. - Fax: …………………………………
- Email (nếu có): …………………………………………………………………………..
- Website (nếu có): ……………………………………………………………………….
- Giấy phép thành lập/ Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư số ... do.... cấp ngày.... tháng.... năm.... (đối với doanh nghiệp/tổ chức)
- Thẻ thường trú số.... do cấp ngày..... tháng.... năm (đối với cá nhân)
- Văn bản thuê, mượn địa điểm (nếu có): (ghi rõ số văn bản, thời gian, thời hạn của hợp đồng).
- Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số... do .... cấp .... ngày .... tháng ... năm ... (chỉ áp dụng đối với doanh nghiệp đăng ký làm đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh).
- Giấy chứng nhận đăng ký (thu tín hiệu/ đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu) truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh số…. do ....ngày....tháng năm.... (áp dụng đối với trường hợp đề nghị sửa đổi/bổ sung)
2. Đăng ký dịch vụ: (Đánh dấu 
vào ô trống phù hợp)
2.1. Đăng ký sử dụng thiết bị thu tín hiệu truyền hình để thu tín hiệu kênh truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh | □ |
2.2. Đăng ký sử dụng dịch vụ thu tín hiệu kênh truyền hình trực tiếp từ vệ tinh của doanh nghiệp | □ |
2.3. Đăng ký làm đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu các kênh truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh. | □ |
3. Nội dung chi tiết:
3.1. Tên các kênh chương trình thu:
STT | Tên/ biểu tượng kênh chương trình | Loại kênh/nội dung kênh chương trình | Tên hãng sản xuất/ sở hữu kênh chương trình |
1 | | | |
2 | | | |
… | | | |
3.2. Mục đích và phạm vi sử dụng: ……………………………………………………..
3.3. Thiết bị sử dụng1:
- Anten: ………………………. bộ
Ký hiệu, mã hiệu: …………………..
- Đầu thu: ……………………. bộ
Ký hiệu, mã hiệu: ……………………
- Vệ tinh phát sóng: ………………….
- Thông số phát sóng: ……………….
3.4. Địa chỉ lắp đặt hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (áp dụng với trường hợp tự thiết lập thiết bị thu) hoặc tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ thu tín hiệu (áp dụng với trường hợp sử dụng dịch vụ của doanh nghiệp): …………………………………….
3.5. Tiêu chuẩn mã hóa tín hiệu hình ảnh/âm thanh 2: …………………………………
3.6. Tiêu chuẩn truyền dẫn tín hiệu đến người sử dụng 3: ………………………….....
(Tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân) cam kết thực hiện đúng quy định trong giấy chứng nhận đăng ký thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh.
Nơi nhận:
- Như trên;
- …….;
- Lưu: VT, (số bản). | THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC/
DOANH NGHIỆP HOẶC CÁ NHÂN
(Ký tên, đóng dấu)
|
VĂN BẢN KÈM THEO
- Bản sao có chứng thực Giấy phép thành lập tổ chức…
- Bản sao Thẻ thường trú do... cấp ngày... tháng.... năm (đối với cá nhân)
- Bản sao có chứng thực văn bản thuê, mượn địa điểm...
____________________
Ghi chú: Các nội dung in nghiêng được quy định phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
1 Đối tượng thuộc mục 2.2 không phải kê khai thông tin này. Đối tượng thuộc mục 2.3, trường hợp thu tín hiệu qua Internet: (1) không phải kê khai thông tin tại mục Anten, Đầu thu, Vệ tinh phát sóng; (2) kê khai đầy đủ tên thiết bị sử dụng và địa chỉ Internet xác định để phát, thu tín hiệu kênh chương trình tại mục Thông số phát sóng.
2 Chỉ áp dụng cho đối tượng thuộc trường hợp tại mục 2.3.
3 Chỉ áp dụng cho đối tượng thuộc trường hợp tại mục 2.3.