Mẫu số 01. Tờ khai đề nghị cấp giấy phép xuất bản bản tin
CƠ QUAN, TỔ CHỨC
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN BẢN TIN
1. Tên cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản bản tin:……………
- Địa chỉ:………………………………………………………………………….
- Điện thoại:………………………………………………………………………
- Quyết định/Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Các giấy tờ khác:.……………………………………… Cấp ngày………………..............
- Cơ quan cấp:……………………………………………...……………………..
2. Người chịu trách nhiệm xuất bản bản tin:
- Họ và tên: ……………………..…….…..……………… Quốc tịch:………….
- Chức vụ:……………………………………………………………………......
- Số CMND/Căn cước công dân (hoặc Hộ chiếu) số: ………… Nơi cấp:………
- Địa chỉ liên lạc:…………………………………………………………………
- Trình độ chuyên môn (1):……………………………………………..................
3. Tên gọi của bản tin: ………………………………………………………….
4. Mục đích, nội dung xuất bản (2) :…………………………………………….
5. Đối tượng phục vụ: …………………………………………………………..
6. Phạm vi phát hành: ………………………………………………………….
7. Thể thức xuất bản:
- Kỳ hạn xuất bản: ………………………………………………………………..
- Khuôn khổ (3): …………………………………………………………………..
- Số trang (4):……………………………………………………………………...
- Số lượng: ……………………………………………………………………….
- Ngôn ngữ thể hiện: ……………………………………………………………..
- Thời gian phát hành (5): …………………………………………………………
8. Địa điểm xuất bản bản tin (6): ………………………………………………..
- Địa chỉ: ………………………………………………………………………….
- Điện thoại: ………………………………………………………………………
Cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản bản tin cam kết những điều trên đây và các tài liệu trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép là đúng quy định pháp luật./.
| ..., ngày... tháng... năm 20...
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC
(Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Ghi thông tin bằng tốt nghiệp Đại học;
(2) Mục đích, nội dung thông tin phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép;
(3) Khuôn khổ không vượt quá 19cm x 27cm;
(4) Số trang không vượt quá 64 trang;
(5) Ghi rõ ngày, tháng, năm phát hành;
(6) Ghi địa chỉ của cơ quan, tổ chức xuất bản bản tin (không ghi địa chỉ nơi in bản tin).