Mẫu số 02. Tờ khai đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san
CƠ QUAN, TỔ CHỨC
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN ĐẶC SAN
1. Tên cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san:..…………
- Địa chỉ: ………………………………………………………………………...
- Điện thoại: …………………………………………………………………......
- Quyết định/Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Các giấy tờ khác:.………………………………………… Cấp ngày…………………….
2. Người chịu trách nhiệm xuất bản đặc san:
- Họ và tên: ……………………………………………………………………...
- Chức vụ: ……………………………………………………………………….
- Số CMND/Căn cước công dân (hoặc Hộ chiếu) số: ………… Nơi cấp: ……..
- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ (1): …………………………………………..
3. Tên gọi của đặc san: ….……………………………………………………..
4. Mục đích, nội dung xuất bản (2): ……………………………………………
5. Đối tượng phục vụ: ………………………………………………………….
6. Phạm vi phát hành: ………………………………………………………….
7. Thể thức xuất bản:
- Ngôn ngữ thể hiện: ……………………………………………………………..
- Khuôn khổ: …………………………………………………………………......
- Số trang: ………………………………………………………………………..
- Số lượng:.……………………………………………………………………….
- Chủ đề hoặc sự kiện và thời gian phát hành:
+ Số…; chủ đề hoặc sự kiện…(3); thời gian phát hành…(4)
8. Địa điểm xuất bản đặc san (5): …………………………………………………
Cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san cam kết những điều trên đây và các tài liệu trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép là đúng quy định pháp luật./.
| ..., ngày… tháng… năm 20..
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC
(Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Ghi thông tin bằng tốt nghiệp Đại học, kinh nghiệm hoạt động;
(2) Mục đích, nội dung thông tin phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép;
(3) Ghi rõ chủ đề hoặc sự kiện của từng số;
(4) Ghi rõ ngày, tháng, năm phát hành;
(5) Ghi địa chỉ của cơ quan, tổ chức xuất bản đặc san (không ghi địa chỉ nơi in đặc san).