Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải
ỦY BAN NHÂN DÂN……
SỞ XÂY DỰNG
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Mã số hồ sơ: ... | |
BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI
Căn cứ …………(1)…………
Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ………, tại ……(2) ……, Đoàn kiểm tra xác nhận gồm các thành viên sau:
……………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………...………………………
đã thực hiện các nội dung kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải …(3)… và kết luận như sau:
I. Kết quả kiểm tra xác nhận theo các quy định tại Nghị định quy định về điều kiện kinh doanh dịch vụ kiểm định xe cơ giới; tổ chức, hoạt động của cơ sở đăng kiểm; niên hạn sử dụng của xe cơ giới(ghi nhận theo Biên bản kiểm tra xác nhận điều kiện chung, cơ cấu tổ chức, nhân lực):
……………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………...………………………
II. Kết quả kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải phù hợp với Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy(4)
……………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………………...……………………………
III. Các nội dung khác (nếu có)
.............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
Kết luận
□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá đủ điều kiện hoạt động kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.
Số lượng thiết bị kiểm định khí thải:…………………………………......................
□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá không đủ điều kiện hoạt động kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.
Lý do: ……………………………………………………………………………...
Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 lưu tại cơ sở kiểm định khí thải (hoặc Tổ chức thành lập cơ sở kiểm định khí thải) và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng./.
Cơ sở kiểm định khí thải/Tổ chức thành lập cơ sở kiểm định khí thải
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Trưởng Đoàn kiểm tra xác nhận
(Ký, ghi rõ họ và tên) |
Các thành viên Đoàn kiểm tra xác nhận
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Hướng dẫn ghi:
(1) Các căn cứ để lập biên bản;
(2) Địa chỉ cơ sở được đánh giá;
(3) Đối với trường hợp kiểm tra xác nhận cấp mới giấy chứng nhận thì ghi tên tổ chức thành lập. Đối với kiểm tra xác nhận cấp lại giấy chứng nhận thì ghi mã số của cơ sở đăng kiểm;
(4) Ghi nhận kết quả kiểm tra xác nhận của tổ chức đánh giá sự phù hợp hoặc các biên bản kiểm tra xác nhận.