Mẫu số 12
TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA1
ĐOÀN KIỂM TRA
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: /BB-ĐKT | …, ngày … tháng … năm … |
BIÊN BẢN KIỂM TRA
Về ..............................................................2
Thực hiện Quyết định số ... ngày ... của ... về việc ...3 Đoàn kiểm tra đã tiến hành kiểm tra từ ngày ... đến hết ngày ..., đối với: ...4
Hôm nay, vào hồi ... giờ ... phút ngày ... tại ...5;
Đoàn kiểm tra và ... 8 thống nhất thông qua biên bản kiểm tra với nội dung, thành phần sau:
A. THÀNH PHẦN THAM DỰ
I. Đoàn kiểm tra:
1. Ông (Bà) ... Chức vụ/chức danh nghề nghiệp - Trưởng đoàn;
2. Ông (Bà) ... Chức vụ/chức danh nghề nghiệp - Phó Trưởng đoàn (nếu có);
3. Ông (Bà) ... Chức vụ/chức danh nghề nghiệp - Thành viên;
II. Đại diện đối tượng kiểm tra:
1. Ông (Bà) ... Chức vụ: ...
2. Ông (Bà) ... Chức vụ: ...
III. Người chứng kiến (nếu có)
1. Ông (Bà) ... Chức vụ/Đơn vị công tác ...
.........................................................................................................................
B. NỘI DUNG VÀ PHẠM VI KIỂM TRA
1. Nội dung kiểm tra: ......................................................................................
2. Phạm vi kiểm tra: .....................................................................................6
C. KẾT QUẢ KIỂM TRA
1. Tần số vô tuyến điện
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Thiết bị vô tuyến điện
TT | Kiểu máy
Số sản xuất | Số Giấy phép | Ngày hết hạn | Công suất phát (W) | Phương thức phát | Độ rộng băng tần chiếm dụng (MHz) | Địa điểm lắp đặt thiết bị | Ăng-ten |
Độ cao | Vị trí |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
.........................................................................................................................
3. Tình hình sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện
.........................................................................................................................
4. Các nội dung liên quan khác
.........................................................................................................................
D. Ý KIẾN CỦA ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Đoàn kiểm tra kết thúc việc kiểm tra vào ngày ... tháng ... năm ...
Buổi làm việc kết thúc vào hồi ... giờ ... phút, ngày ...
Biên bản kiểm tra đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe/đã được gửi bằng hình thức điện tử, thống nhất và ký xác nhận dưới đây. Biên bản gồm ... trang, ... phụ lục kèm theo (nếu có), được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản.
ĐẠI DIỆN
ĐOÀN KIỂM TRA
(Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ
ĐƯỢC KIỂM TRA
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | NGƯỜI GHI
BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN
CHÍNH QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LÀM CHỨNG
(Ký, ghi rõ họ tên) | |
__________________________
1 Tên cơ quan ban hành quyết định kiểm tra.
2 Nội dung, lĩnh vực kiểm tra theo trích yếu quyết định kiểm tra.
3 Nội dung kiểm tra theo quyết định kiểm tra.
4 Tổ chức, cá nhân là đối tượng kiểm tra.
5 Địa điểm lập biên bản kiểm tra đối với kiểm tra trực tiếp.
6 Thời kỳ kiểm tra.