PHỤ LỤC II
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP MÃ SỐ CƠ SỞ ĐÓNG GÓI
(Kèm theo Nghị quyết số 36/2026/NQ-CP ngày 31 tháng 07 năm 2026 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……, ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP MÃ SỐ CƠ SỞ ĐÓNG GÓI
Kính gửi: ……….……
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Đối với trường hợp tổ chức đề nghị cấp mã số:
- Tên tổ chức đề nghị cấp mã số: …………………………………………….
- Địa chỉ: ……………………………………………………………………
- Mã định danh hoặc mã số thuế của tổ chức: ………..………………..……
- Người đại diện: ……………………………………………………….......
- Điện thoại: …………………………….. Email: …………………………
2. Đối với trường hợp cá nhân/hộ gia đình/nhóm hộ gia đình đề nghị cấp mã số:
- Họ và tên người đại diện đề nghị cấp mã số:………………………………..
- Số Căn cước công dân (của người đại diện đề nghị cấp mã số)……... ngày cấp ….. cơ quan cấp …………………………….
- Điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………
- Địa chỉ: ……………………………………………………………………
II. MÔ TẢ VỀ CƠ SỞ ĐÓNG GÓI
1. Tên cơ sở đóng gói đề nghị cấp mã số:…………………………………….
2. Địa chỉ cơ sở đóng gói: …………………………………………………..
3. Tổng diện tích cơ sở đóng gói (m2): ………………………………………
□ Các phân khu chức năng riêng biệt được bố trí theo nguyên tắc một chiều, đảm bảo không lây nhiễm chéo.
□ Có nguồn điện, nước sạch, hệ thống thoát nước.
□ Có trang thiết bị, dụng cụ phục vụ tiếp nhận, phân loại, sơ chế, đóng gói và bảo quản sản phẩm.
□ Có biện pháp kiểm soát sinh vật gây hại.
4. Công suất đóng gói (tấn/ngày): …………………………………………
5. Sản phẩm đăng ký mã số cơ sở đóng gói: …………………………………
6. Đăng ký tham gia xuất khẩu: Có □ Không □
Trường hợp chọn có thì chọn tiếp các nước đăng ký xuất khẩu cụ thể.
7. Quy trình đóng gói: Có □ Không □
8. Hồ sơ ghi chép và lưu trữ các thông tin liên quan đến nguồn gốc sản phẩm cây trồng, quá trình thực hiện đóng gói, xuất khẩu hoặc tiêu thụ sản phẩm; hồ sơ kiểm soát sinh vật gây hại, hồ sơ theo dõi vệ sinh cơ sở đóng gói, hồ sơ về nhân sự, tập huấn nội bộ, hồ sơ sử dụng hóa chất: Có □ Không □
Chúng tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị Quý cơ quan cấp mã số cho cơ sở đóng gói.
| TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP MÃ SỐ
(Ký tên, đóng dấu) |