Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG,
ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ KINH PHÍ CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Người thực hiện khai thông tin liên quan như sau:

□ Hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng đang trực tiếp nuôi dưỡng, chăm sóc khai mục I, II, IV và V

□ Cá nhân, hộ gia đình nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội tại hộ gia đình khai mục I, II, IV và V

□ Người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi khai mục I, III và V

Kính gửi: Chủ tịch UBND xã (phường, đặc khu) ………

I. Thông tin chung người đại diện hộ gia đình đề nghị nhận chăm sóc, nuôi dưỡng và nhận hỗ trợ kinh phí chăm sóc (Người đại diện hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật đặc biệt nặng; người đứng ra nhận nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội; người khuyết tật đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi)

1. Họ và tên: ………………………………………………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………..………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ………………………………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: ……. / …… / …… Giới tính: ………… Dân tộc: …………

2. Nơi cư trú: …………………………………………………………………………....

3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): …………………………………………………

4. Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..

5. Thuộc diện:     □ Hộ nghèo                       □ Hộ cận nghèo

6. Tình trạng hôn nhân:

□ Chưa có thông tin

□ Chưa kết hôn

□ Đang có vợ/chồng

□ Đã ly hôn hoặc đã goá vợ/chồng

□ Có chồng/vợ mất tích theo quy định

□ Khác (Ghi cụ thể …………………………………………..)

II. Thông tin vợ hoặc chồng (Chỉ khai đối với trường hợp hộ gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng chăm sóc đối tượng bảo trợ xã hội tại hộ gia đình):

1. Họ và tên: ………………………………………………………………………………

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………………ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: ………………………………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: ……../……../……… Giới tính: …………… Dân tộc: ……….

2. Nơi cư trú: ………………………………………………………………………....

3. Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể): ………………………………………………………

4. Số điện thoại:…………………………………………………………………………

III. Thông tin về người khuyết tật đang mang thai hoặc đang nuôi con dưới 36 tháng tuổi

1. Tình trạng khuyết tật

a) Mức độ khuyết tật:              □ Nhẹ              □ Nặng                      □ Đặc biệt nặng

b) Dạng tật: □ Khuyết tật vận động                             □ Khuyết tật thần kinh, tâm thần

                   □ Khuyết tật nghe, nói                              □ Khuyết tật trí tuệ

                   □ Khuyết tật nhìn                                      □ Khuyết tật khác (Ghi cụ thể: …..)

Giấy xác nhận khuyết tật số ………………. ; Ngày cấp ……./……./………..;
Nơi cấp …………………………………………………………………………….;

2. Hưởng trợ cấp xã hội:

□ Không

□ Có (Quyết định số:………..……............... Ngày cấp ……./……./………..;

Đơn vị cấp ……………………………………………………………………)

3. Đang mang thai:     □ Không                        □ Có

(Từ tháng/năm:…………./………..)

4. Đang nuôi con dưới 36 tháng tuổi:

IV. Thông tin của người được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc (Người khuyết tật đặc biệt nặng trong hộ, người được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại hộ)

Số lượng đối tượng đề nghị được nhận chăm sóc nuôi dưỡng: …… người.

Cụ thể:

V. Phương thức nhận kinh phí hỗ trợ

1. Thông tin người nhận kinh phí hỗ trợ (là người hưởng trợ cấp hoặc người nhận thay)

Họ và tên: …………………………………………………………………………………..

Số căn cước/Số định danh cá nhân: ……………………....ngày cấp ……../……./…..

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………….

Nơi ở hiện nay (Ghi cụ thể):…………………………………………...................

2. Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ

a) Tiền mặt □

b) Tài khoản ngân hàng □

Số tài khoản ngân hàng:………………………………………………………………

Tên chủ tài khoản:………………………………………………………………………

Tại ngân hàng: …………………………………………………………………………..

c) Ví điện tử □

Số ví:………………………………………………………………………………………

Tên chủ ví:…………………………………………………………………………………

Tên loại ví điện tử: …………………………………………………………………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu………………… cho phép tôi đại diện hộ gia đình được nhận chăm sóc nuôi dưỡng và nhận kinh phí chăm sóc nuôi dưỡng ………. đối tượng bảo trợ xã hội. Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Tôi xin cam đoan những thông tin khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.

Ghi chú: Đối với trường hợp đối tượng gửi hồ sơ trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia: Các thông tin trong tờ khai đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm, hệ thống thông tin có liên quan, được Phần mềm dịch vụ công liên thông điền tự động (thông tin liên quan tới ngày sinh, nơi cư trú của đối tượng). Các thông tin không có dữ liệu thì khai thông tin đầy đủ trong Tờ khai.