Mẫu số 03/CCDV, Phụ lục II

(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2026/TT-BKHCN ngày 15 tháng 9 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG
(THEO PHƯƠNG THỨC ĐẤU THẦU)

Kính gửi: ...........................

Căn cứ Hợp đồng số....;

Căn cứ..................;

.................................

(Doanh nghiệp) báo cáo (tên Bên A) về kết quả thực hiện hợp đồng số ...ngày....tháng....năm....giữa (tên Bên A) và (tên Bên B) về hỗ trợ cung cấp dịch vụ viễn thông công ích, ..........................

(Chi tiết tại bảng tổng hợp kinh phí cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đề nghị hỗ trợ kèm theo

Đề nghị (tên Bên A) tổ chức nghiệm thu, xác định giá trị khối lượng hoàn thành và thực hiện thanh toán kinh phí cho (tên Bên B) theo quy định của pháp luật.

Trân trọng./.

BẢNG TỔNG HỢP KINH PHÍ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Kỳ báo cáo: ………………

Hợp đồng số: …………………………………..

Thuộc gói thầu: ………………………………..

Đơn vị tính: Đồng

Tổng kinh phí đề nghị được hỗ trợ: ...........................................................................................................đồng.

(Số tiền bằng chữ: ....................... đồng).

Hướng dẫn ghi biểu:

- Cột (1), (2) và cột (3): Ghi tên tỉnh; tên xã; tên thôn thuộc khu vực khó khăn được phổ cập dịch vụ viễn thông được thiết lập cơ sở hạ tầng để cung cấp dịch vụ viễn thông công ích vào các cột tương ứng;

- Cột (4): Ghi số lượng cơ sở hạ tầng viễn thông của 01 thôn (tổng hợp từ Mẫu số 02 Phụ lục II Thông tư này);

- Cột (5): Ghi số tháng cung cấp dịch vụ trong kỳ báo cáo.

- Cột (6): Ghi chi phí khấu hao tài sản cố định của cơ sở hạ tầng viễn thông trong kỳ nghiệm thu bằng (=) số tháng tại cột (5) nhân (x) với chi phí khấu hao tài sản cố định đề nghị hỗ trợ mỗi tháng tại cột (15) Biểu 01 hoặc cột (18) Biểu 02 (đối với trường hợp nâng cấp) Mẫu số 02 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số……/2026/TT-BKHCN ngày …/…/2026 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thực hiện Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đến năm 2030;

- Cột (7): Ghi chi phí duy trì cơ sở hạ tầng viễn thông trong kỳ nghiệm thu;

- Cột (8): Ghi chi phí thuê cơ sở hạ tầng viễn thông theo thực tế trong kỳ nghiệm thu;

- Cột (9): Ghi tổng các chi phí khác (nếu có) trong kỳ nghiệm thu;

- Cột (10): Ghi doanh thu của cơ sở hạ tầng viễn thông trong kỳ nghiệm thu;

- Cột (11): Ghi tổng kinh phí đề nghị được hỗ trợ trong kỳ nghiệm thu.