Mẫu số 01/HTSD, Phụ lục III

(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2026/TT-BKHCN ngày 15 tháng 9 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

ĐỀ NGHỊ CHUYỂN ĐỔI DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG PHỔ CẬP/NGỪNG HỖ TRỢ SỬ DỤNG DỊCH VỤ VIỄN THÔNG PHỔ CẬP (1)

Kính gửi(2): ……….…………………………………

1. Phần ghi thông tin đối tượng nhận hỗ trợ

Họ và tên đối tượng nhận hỗ trợ/ Tên đơn vị(3): …………………………….

Số định danh cá nhân của đối tượng nhận hỗ trợ/đại diện đơn vị (4): ……….

Địa chỉ(5): …………………………………………………………..………...

Đối tượng nhận hỗ trợ(6): …………………………………………………....

Họ và tên chủ thuê bao đang được hỗ trợ sử dụng dịch vụ(7): ………………..

Số định danh cá nhân của chủ thuê bao(8): ………………………………...…

Số thuê bao/Mã truy nhập(9): ………………………………………………..

2. Phần nội dung đề nghị thay đổi

2.1. Hiện nay, tôi đang sử dụng dịch vụ [Tên dịch vụ viễn thông phổ cập](10) do doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp viễn thông](11) cung cấp. Đề nghị được chuyển đổi sử dụng dịch vụ [Tên dịch vụ viễn thông phổ cập](12) sang doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp viễn thông](13):

Thời gian thay đổi sang sử dụng dịch vụ trên từ khi được Cơ quan chuyên môn xác nhận đủ điều kiện nhận hỗ trợ sử dụng dịch vụ của doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp viễn thông](14).

2.2. Đề nghị ngừng hỗ trợ sử dụng dịch vụ viễn thông phổ cập của doanh nghiệp từ tháng … năm(15) ….

Trân trọng cảm ơn./.

Ghi chú:

- Đối với dịch vụ truy nhập Internet băng rộng cố định mặt đất tại các cơ sở giáo dục mầm non, cơ sở giáo dục phổ thông (bao gồm cả điểm trường), Trạm Y tế xã (bao gồm cả điểm y tế/điểm trạm y tế), điểm hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số ứng dụng công nghệ thông tin thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia phát triển kinh tế - xã hội vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi: Địa bàn, khu vực là xã đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi được quy định trong các Quyết định số 60/QĐ-BDTTG, Quyết định số 104/QĐ-BDTTG, Quyết định số 255/QĐ-BDTTG và các văn bản khác của cấp có thẩm quyền ban hành và áp dụng cho giai đoạn 2026 - 2030 (nếu có); xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo xác định dựa trên văn bản của cấp có thẩm quyền ban hành, phê duyệt xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo áp dụng cho giai đoạn 2026 - 2030;

- Đối với dịch vụ viễn thông trên mạng viễn thông cố định vệ tinh tầm thấp tại các khu vực chưa được cung cấp dịch vụ viễn thông di động mặt đất và dịch vụ Internet băng rộng cố định mặt đất: Địa bàn, khu vực là thôn thuộc xã đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi còn lại được quy định trong các Quyết định số 60/QĐ-BDTTG, Quyết định số 104/QĐ-BDTTG, Quyết định số 255/QĐ-BDTTG và các văn bản khác của cấp có thẩm quyền ban hành và áp dụng cho giai đoạn 2026 - 2030 (nếu có); thôn thuộc xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo xác định dựa trên văn bản của cấp có thẩm quyền ban hành, phê duyệt xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang, ven biển và hải đảo áp dụng cho giai đoạn 2026 - 2030.

Hướng dẫn ghi biểu:

(1) Phiếu này do đối tượng nhận hỗ trợ thuộc Chương trình lập khi ngừng hoặc chuyển đổi doanh nghiệp cung cấp dịch vụ viễn thông phổ cập.

(2) Ghi tên cơ quan tiếp nhận đăng ký được Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao nhiệm vụ.

(3) Ghi họ và tên chủ hộ nếu đối tượng là hộ gia đình (hộ nghèo, hộ cận nghèo), ghi tên đơn vị nếu đối tượng nhận hỗ trợ không phải là hộ gia đình.

(4) Ghi số định danh cá nhân của chủ hộ (đủ 12 chữ số) nếu là hộ gia đình, số định danh/mã định danh (nếu có) của đối tượng nhận hỗ trợ nếu không phải là hộ gia đình.

(5) Đối tượng là hộ gia đình: Ghi địa chỉ thường trú của hộ gia đình; đối tượng nhận hỗ trợ không phải là hộ gia đình: Ghi địa chỉ lắp đặt (ghi rõ thôn, xã, tỉnh/thành phố).

(6) Ghi loại đối tượng được hỗ trợ sử dụng dịch vụ viễn thông phổ cập theo quy định của Chương trình được ký hiệu như sau:

+ Hộ nghèo: HN;

+ Hộ cận nghèo: CN;

+ Cơ sở giáo dục mầm non: MN;

+ Cơ sở giáo dục phổ thông (bao gồm điểm trường): PT;

+ Trạm Y tế (bao gồm cả điểm y tế/điểm trạm y tế xã): YT;

+ Điểm hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số ứng dụng công nghệ thông tin thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia phát triển kinh tế - xã hội vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi: CĐ;

+ Điểm cộng đồng sử dụng dịch vụ viễn thông trên mạng viễn thông cố định vệ tinh tầm thấp: VT;

(7) Ghi tên chủ thuê bao sử dụng dịch vụ áp dụng đối với đối tượng là hộ gia đình.

(8) Ghi số định danh cá nhân của chủ thuê bao áp dụng đối với đối tượng là hộ gia đình.

(9) Ghi Số thuê bao/Mã truy nhập.

(10) Ghi tên dịch vụ viễn thông phổ cập đang sử dụng.

(11) Ghi tên doanh nghiệp viễn thông mà đối tượng đang được nhận hỗ trợ.

(12) Ghi tên dịch vụ viễn thông phổ cập mà đối tượng được hỗ trợ muốn đăng ký sử dụng của doanh nghiệp viễn thông chuyển đến.

(13) , (14) Ghi tên doanh nghiệp viễn thông mà đối tượng được nhận hỗ trợ muốn chuyển đến.

(15) Ghi tháng, năm chủ thuê bao muốn ngừng sử dụng dịch vụ.

(16) Người đại diện nhận hỗ trợ ký và ghi rõ họ và tên và mối quan hệ với đối tượng nhận hỗ trợ/Người đại diện đơn vị nhận hỗ trợ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.