Mẫu số 16
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Địa danh, ngày tháng năm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN TRONG QUYẾT ĐỊNH KHEN THƯỞNG
Kính gửi: .....................................22
Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị23:..................................................................
Số CCCD...........................................................................................................
Địa chỉ nơi ở hiện nay: .....................................................................................
Điện thoại liên hệ:............................................................................................
Đề nghị cho24:....................................................................................................
Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác25:..............................................................
Địa chỉ hiện nay:..............................................................................................
Điện thoại liên hệ:............................................................................................
Đã được tặng thưởng:......................................................................................
Theo Quyết định số:................................. ngày...... tháng ...... năm..............
Của:..................................................................................................................
Số thứ tự trong quyết định:..............................................................................
Đơn vị trình khen thưởng:................................................................................
Lý do điều chỉnh:..............................................................................................
Thông tin khen thưởng bị sai............................................................................
Đề nghị điều chỉnh thông tin thành:..................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
| NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(ký tên, ghi rõ họ và tên) |
_______________________________
22 Cơ quan trình khen thưởng
23 Ghi tên của người đề nghị điều chỉnh thông tin (là thân nhân hoặc cá nhân là người được khen thưởng)
24 Ghi tên người được khen thưởng cần điều chỉnh thông tin
25 Ghi quê quán người được khen thưởng