Đơn vị: |
Địa điểm (số phòng, tòa nhà): | |
Thời gian thu thập: | |
Nhóm thu thập: 1………………………………………… 2…………………………………………… 3…………..……………………………… | Vị trí công việc ………………………………… ………………………………… ………………………………… |
1. Tác nhân gây bệnh truyền nhiễm □ Chưa xác định TNGB hoặc xét nghiệm không có mục đích phát hiện TNGB: thu thập thông tin từ mục 2 đến mục 8. □ Nghi ngờ hoặc đã xác định TNGB cụ thể: thu thập thông tin từ mục 1 đến mục 8. |
1.1. Tên tác nhân | |
1.2. Nhóm nguy cơ (Theo quy định hiện hành của Chính phủ, Bộ Y tế) | ☐ Nhóm 1 ☐ Nhóm 2 ☐ Nhóm 3 ☐ Nhóm 4 ☐ Khác:………………. |
1.3. Khả năng gây bệnh cho người | ☐ Có ☐ Không |
1.4. Khả năng gây bệnh cho động vật | ☐ Có ☐ Không |
1.5. Đường lây truyền/hình thức lây nhiễm ngoài tự nhiên | |
1.6. Đường lây truyền/hình thức lây nhiễm trong PXN | |
1.7. Liều gây nhiễm | |
1.8. Véctơ truyền bệnh (nếu có) | |
1.9. Tính ổn định ngoài môi trường | |
1.10. Biện pháp khử nhiễm/bất hoạt | |
1.11. Biện pháp dự phòng/điều trị | ☐ Có vắc xin/ thuốc dự phòng ☐ Có thuốc điều trị ☐ Chưa có |
1.12. Số lượng mẫu trung bình/năm | |
1.13. Xử lý mẫu sau khi làm việc | ☐ Hủy ☐ Lưu trữ ............... (thời gian lưu) ☐ Khác, ghi rõ ………………….. |
1.14. Thông tin khác về TNGB truyền nhiễm (nếu có) | |
2. Kĩ thuật xét nghiệm |
2.1. Loại mẫu (ví dụ mẫu máu, huyết thanh, dịch tiết cơ thể, mô, chủng nuôi cấy…) |
2.2. Nguồn gốc mẫu ☐ Mẫu từ người ☐ Mẫu từ động vật ☐ Mẫu từ môi trường ☐ Khác, ghi rõ: …….......................... |
2.3. Loại kỹ thuật xét nghiệm thực hiện: ☐ Hóa sinh ☐ Huyết học - truyền máu ☐ Miễn dịch ☐ Vi sinh (Nhuộm soi, xét nghiệm nhanh) ☐ Vi sinh (Nuôi cấy, định danh) ☐ Di truyền - Sinh học phân tử ☐ Giải phẫu bệnh ☐ Khác, cụ thể:……………………………………………………………….. |
2.4. Thời gian tiếp xúc với mẫu bệnh phẩm/ TNGB truyền nhiễm chưa bất hoạt |
3. Cơ sở hạ tầng |
3.1. Cấp độ ATSH của PXN ☐ Cấp I ☐ Cấp II ☐ Cấp III |
3.2. PXN có đủ diện tích/ không gian làm việc và được phân chia thành các khu vực chức năng riêng biệt ☐ Có ☐ Không, ghi rõ tình trạng: …………………………………………… |
3.3. Thực trạng phòng xét nghiệm: Sàn, tường, bàn xét nghiệm (bằng phẳng, không thấm nước, dễ cọ rửa, vệ sinh): ☐ Phù hợp ☐ Không phù hợp, ghi rõ: …………………………………… Cường độ ánh sáng tại khu vực làm việc: ..................lux Bồn rửa tay: ☐ Có ☐ Không ☐ Khác, ghi rõ:………………………………………….. |
Thiết bị rửa mắt khẩn cấp: ☐ Có, sử dụng được ☐ Có, không sử dụng được ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ: ……………………………….. Thiết bị tắm khẩn cấp: ☐ Có, sử dụng được ☐ Có, không sử dụng được ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ: ………………………………… Hệ thống xử lý nước thải: ☐ Có ☐ Quan trắc nước thải định kỳ ☐ Không ☐ Khác, ghi rõ: ………………………………………….. |
3.4. Thông tin khác về Cơ sở hạ tầng (nếu có): |
4. Thiết bị, dụng cụ |
- Hộp sơ cấp cứu: ☐ Có đầy đủ ☐ Kiểm tra định kỳ ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ................................................................... - Bộ dụng cụ xử lý tràn đổ: ☐ Có đầy đủ ☐ Kiểm tra định kỳ ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ..................................................................... - Tủ ATSH: ☐ Có ☐ Bảo dưỡng định kỳ ☐ Hiệu chuẩn/thử nghiệm định kỳ ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ................................................................ - Máy ly tâm: ☐ Có ☐ Bảo dưỡng định kỳ ☐ Hiệu chuẩn định kỳ ☐ Không có ☐ Khác, ghi rõ......................................................... - Nồi hấp tiệt trùng: ☐ Không có ☐ Có ☐ Bảo dưỡng định kỳ ☐ Hiệu chuẩn/thử nghiệm định kỳ ☐ Kiểm định định kỳ ☐ Khác, ghi rõ........................................................................... - Hộp đựng chất thải sắc nhọn: ☐ Có ☐ Không ☐ Khác, ghi rõ...................................................................................... - Phương tiện phòng hộ cá nhân: ☐ Găng tay dùng 1 lần | ☐ Áo choàng PXN tay dài/ quần | ☐ Khẩu trang y tế | ☐ Khẩu trang N95 | ☐ Giày kín mũi | ☐ Bao giày | ☐ Kính bảo vệ mắt | ☐ Mặt nạ |
- Các thiết bị khác, ghi rõ: ................................................................................... |
5. Nhân sự (các thông tin thu thập liên quan đến công việc được phân công) |
Tổng số nhân viên: …………………. | Thực trạng/ thông tin (Điền số lượng nhân viên vào mục tương ứng) |
5.1. Phân công công việc rõ ràng | Có: ……………… Không:…………... (Ghi rõ nội dung chưa được phân công) |
5.2. Chuyên môn phù hợp với công việc được phân công | Phù hợp: ………………… Không phù hợp:…………. |
5.3. Kinh nghiệm làm việc | >10 năm: ............................................ 5-10 năm: ............................................ 1 - dưới 5 năm:.................................... <1 năm:............................................... |
5.4. Được đào tạo/tập huấn về ATSH | Có: ☐ Cấp II ☐ Cấp III ☐ Khác (Ghi rõ) ☐ Không:……………… |
5.5. Được đào tạo/tập huấn nhắc lại về ATSH | ☐ Có ……. (lần gần nhất là khi nào) ☐ Không:………………... |
5.6. Được đào tạo/tập huấn về sử dụng thiết bị | Có:……………………………. Không:……….. (Ghi rõ tên thiết bị chưa được đào tạo) |
5.7. Được đào tạo/tập huấn về kỹ thuật xét nghiệm | Có:……………………………. Không:…………(Ghi rõ tên kỹ thuật chưa được đào tạo) |
5.8. Được đánh giá năng lực định kỳ | Có:……………………………. Không:……………(Ghi rõ nội dung chưa được đánh giá) |
5.9. Tình trạng sức khỏe có phù hợp với công việc được giao | Có:……………………… Không:…………………….... |
5.10. Kiểm tra sức khỏe định kỳ | Có:………………… Không:…………... |
5.11. Tiêm chủng hoặc sử dụng thuốc phòng bệnh liên quan | Có: …………... Không:…………... |
5.12. Ghi chú khác (nếu có) | |
6. Thực hành an toàn |
6.1. Xử lý chất thải: - Biện pháp xử lý chất thải lây nhiễm của PXN: ☐ Khử nhiễm bằng hóa chất ☐ Hấp tiệt trùng ☐ Khác, cụ thể:……………………………………………………….. - Thu gom chất thải: ☐ Túi đựng chất thải ☐ Thùng kín ☐ Khác, cụ thể ……………………………………………………… - Phương pháp xử lý chất thải của cơ sở xét nghiệm ☐ Đốt ☐ Chuyển cho đơn vị đủ điều kiện xử lý ☐ Khác, cụ thể………………………………………………. |
6.2. Những lưu ý khác liên quan đến thực hành (nếu có): |
7. Quy trình, hướng dẫn |
7.1. Quy trình/ hướng dẫn quản lý an toàn (lấy mẫu, đóng gói, vận chuyển, bảo quản mẫu bệnh phẩm; hướng dẫn an toàn trong quy trình xét nghiệm, khử nhiễm và xử lý chất thải...): ☐ Đầy đủ ☐Chưa đầy đủ, mô tả cụ thể: …………………. |
7.2. Quy trình/ hướng dẫn kỹ thuật: ☐ Đầy đủ ☐ Chưa đầy đủ, mô tả cụ thể: …………………. |
7.3. Những quy định, quy trình/ hướng dẫn khác liên quan (nếu có): |
8. Sự cố an toàn sinh học liên quan đã xảy ra (nếu có) |
Mô tả sự cố an toàn sinh học liên quan đến nội dung đánh giá đã xảy ra trước đây và hậu quả. |
| | |