TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày…… tháng…… năm……

Chỉ tiêu

Các tiêu chí cần đánh giá

Điểm/bình luận và chứng cứ cho điểm

Khuyến nghị cải thiện

Điểm

Bình luận và chứng cứ

A. CAM KẾT THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CẤP NƯỚC AN TOÀN

1. Cam kết của đơn vị cấp nước về thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 05 điểm.

- Điểm 5: Cam kết thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn được thể hiện trong quy chế hoạt động của đơn vị cấp nước và hợp đồng cung cấp, tiêu thụ nước sạch.

- Điểm 3: Cam kết thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn chỉ thể hiện trong quy chế hoạt động của đơn vị cấp nước hoặc hợp đồng cung cấp, tiêu thụ nước sạch.

- Điểm 0: Không thực hiện nội dung nêu trên.

B. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CẤP NƯỚC AN TOÀN

1. Mô tả và đánh giá hiện trạng công trình cấp nước

1.1 Nguồn nước

2. Mô tả đầy đủ nguồn nước, số lượng và chất lượng nguồn nước.

3. Mô tả đầy đủ các hoạt động ở lưu vực, ảnh hưởng của biến đổi khí hậu.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 03 điểm.

- Điểm 3: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 1: Thực hiện thiếu 1 nội dung hoặc có đủ 2 nội dung nhưng việc mô tả chưa đầy đủ.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

1.2 Hệ thống xử lý nước

4. Mô tả đầy đủ thiết bị xử lý nước và các thao tác vận hành thiết bị.

5. Mô tả hóa chất được sử dụng trong xử lý nước.

6. Sơ đồ hoặc bản đồ công nghệ thể hiện đầy đủ quá trình xử lý nước.

7. Chất lượng nước sau xử lý.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 03 điểm.

- Điểm 3: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 2: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên hoặc đủ 4 nội dung nhưng việc mô tả chưa đầy đủ.

- Điểm 1: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên hoặc chỉ có phần mô tả sơ đồ hoặc bản đồ.

1.3 Mạng phân phối nước sạch

8. Mô tả đầy đủ lưới mạng phân phối (mạng cấp 1, cấp 2, cấp 3, các van xả khí, xả cặn, đồng hồ đo lượng nước...).

9. Thống kê các sự cố rò rỉ, vỡ đường ống và biện pháp khắc phục.

10. Lượng nước, áp lực nước, chất lượng nước cấp.

11. Thời gian cấp nước trong ngày. Tỷ lệ thất thoát nước.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 03 điểm.

- Điểm 3: Thực hiện đầy đủ 4 nội dung nêu trên.

- Điểm 1: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

1.4 Khu vực khách hàng

12. Mô tả hình thức trữ nước của khách hàng.

13. Tỷ lệ dùng nước của khách hàng: ăn uống, sinh hoạt, mục đích khác.

14. Chất lượng nước đến khách hàng.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 03 điểm.

- Điểm 3: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 2: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên hoặc đủ 3 nội dung nhưng việc mô tả chưa đầy đủ, chi tiết.

- Điểm 1: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

1.5 Nhật ký vận hành công trình

15. Nhật ký vận hành công trình, có ghi lại các sự cố đã xảy ra nếu có.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 03 điểm.

- Điểm 3: Có nhật ký vận hành công trình, ghi lại các sự cố đã xảy ra.

- Điểm 1: Có nhật ký vận hành công trình, không ghi lại sự cố đã xảy ra nếu có.

- Điểm 0: Không thực hiện nội dung nêu trên.

2. Đánh giá nội dung nguy hại, rủi ro, sự cố có thể xảy ra đối với công trình cấp nước

2.1 Mô tả nội dung nguy hại

16. Mô tả đầy đủ nội dung nguy hại từ nguồn nước.

17. Mô tả đầy đủ nội dung nguy hại từ công trình xử lý nước.

18. Mô tả đầy đủ nội dung nguy hại từ mạng phân phối nước sạch.

19. Mô tả đầy đủ nội dung nguy hại khu vực khách hàng.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 07 điểm.

- Điểm 7: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 5: Thực hiện 3 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 1: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

2.2. Đánh giá mức độ tác động rủi ro

20. Đánh giá mức độ tác động rủi ro nghiêm trọng, ít nghiêm trọng và giới hạn mất an toàn từ nguồn nước.

21. Đánh giá mức độ tác động rủi ro nghiêm trọng, ít nghiêm trọng và giới hạn mất an toàn từ công trình xử lý nước.

22. Đánh giá mức độ tác động rủi ro nghiêm trọng, ít nghiêm trọng và giới hạn mất an toàn từ mạng phân phối nước sạch.

23. Đánh giá mức độ tác động rủi ro nghiêm trọng, ít nghiêm trọng và giới hạn mất an toàn từ khu vực khách hàng.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 07 điểm.

- Điểm 7: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 5: Thực hiện 3 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 1: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

2.3 Đánh giá sự cố có thể xảy ra

24. Đánh giá sự cố có thể xảy ra theo mức độ nghiêm trọng, ít nghiêm trọng từ nguồn nước.

25. Đánh giá sự cố có thể xảy ra theo mức độ nghiêm trọng, ít nghiêm trọng từ công trình xử lý nước.

26. Đánh giá sự cố có thể xảy ra theo mức độ nghiêm trọng, ít nghiêm trọng từ mạng phân phối nước sạch.

27. Đánh giá sự cố có thể xảy ra theo mức độ nghiêm trọng, ít nghiêm trọng từ khu vực khách hàng.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 07 điểm.

- Điểm 7: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 5: Thực hiện 3 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 1: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên

3. Xây dựng các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa, khắc phục rủi ro và lập kế hoạch cải thiện

3.1. Xác định biện pháp kiểm soát hiện có

28. Đánh giá hiệu quả các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và khắc phục sự cố đang áp dụng theo mức độ nghiêm trọng và ít nghiêm trọng.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 05 điểm.

- Điểm 5: Thực hiện đầy đủ nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

3.2. Xây dựng các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và khắc phục sự cố bổ sung và lập kế hoạch triển khai thực hiện

29. Xây dựng đầy đủ các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và khắc phục sự cố bổ sung theo mức độ nghiêm trọng và ít nghiêm trọng.

30. Lập kế hoạch triển khai thực hiện các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và khắc phục các sự cố theo mức độ ưu tiên, cải thiện từng bước.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 07 điểm.

- Điểm 7: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

4. Kế hoạch, quy trình kiểm soát và ứng phó trong trường hợp vận hành có sự cố, mất kiểm soát và tình huống khẩn cấp và khắc phục sự cố xảy ra (nếu có)

4.1. Xây dựng kịch bản, quy trình kiểm soát, phòng ngừa, ứng phó và khắc phục sự cố

31. Xây dựng kịch bản, quy trình kiểm soát, phòng ngừa, ứng phó và khắc phục sự cố trong trường hợp vận hành mất kiểm soát theo hướng dẫn tại khoản 4 Điều 8 Thông tư này.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 05 điểm

- Điểm 5: Thực hiện đầy đủ nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện nội dung nêu trên.

4.2.Trường hợp xảy ra sự cố

32. Khắc phục sự cố kịp thời, đảm bảo số lượng và chất lượng nước, không gián đoạn mất nước trên 48h (đã xảy ra sự cố)

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 10 điểm.

- Điểm 10: Thực hiện đầy đủ nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện nội dung nêu trên.

5. Xây dựng chương trình và thực hiện kiểm tra, đánh giá hiệu quả các biện pháp kiểm soát và kế hoạch cấp nước an toàn

5.1. Xây dựng chỉ số kiểm tra và chương trình kiểm tra, đánh giá nội bộ

33. Xây dựng các chỉ số kiểm tra và giới hạn kiểm soát.

34. Xây dựng chương trình kiểm tra, đánh giá nội bộ thường xuyên, định kỳ và đột xuất.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 05 điểm.

- Điểm 5: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

5.2. Thực hiện kiểm tra, đánh giá nội bộ

35. Thực hiện kiểm tra, đánh giá nội bộ thường xuyên đáp ứng yêu cầu.

36. Thực hiện kiểm tra, đánh giá nội bộ định kỳ và có biên bản kiểm tra, đánh giá đáp ứng yêu cầu.

37. Thực hiện kiểm tra, đánh giá nội bộ đột xuất.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 10 điểm.

- Điểm 10: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 5: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 3: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

6. Xây dựng và thực hiện quản lý dữ liệu về kế hoạch cấp nước an toàn

6.1 Xây dựng và thực hiện quản lý dữ liệu về kế hoạch cấp nước an toàn

38. Xây dựng, lưu trữ và thực hiện quản lý các tài liệu thuộc kế hoạch cấp nước an toàn, quy trình quản lý vận hành, hồ sơ khách hàng, kết quả kiểm tra đánh giá nội bộ và độc lập.

39. Xây dựng cơ chế tiếp nhận và xử lý kịp thời các khiếu nại và phản ánh của khách hàng, cộng đồng.

40. Xây dựng các chương trình hỗ trợ.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 07 điểm.

- Điểm 7: Thực hiện đầy đủ các nội dung nêu trên.

- Điểm 5: Thực hiện 2 trong các nội dung nêu trên

- Điểm 3: Thực hiện 1 trong các nội dung nêu trên.

- Điểm 0: Không thực hiện các nội dung nêu trên.

C. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC CẤP

41. Kết quả xét nghiệm chất lượng nước cấp.

Hướng dẫn cho điểm: Tối đa 10 điểm.

Điểm 10: Kết quả xét nghiệm chất lượng nước cấp đạt theo quy chuẩn hiện hành.

Điểm 0: Kết quả xét nghiệm chất lượng nước cấp không đạt theo quy chuẩn hiện hành.

Lĩnh vực đánh giá

Điểm đánh giá hiện hành

Điểm đánh giá trước (nếu có)

Đánh giá định tính (đạt/đạt, cần có điều chỉnh, hoàn thiện/ không đạt)

Điểm số nhận được

Điểm số tối đa có thể

A. Cam kết thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn

5

B. Thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn

85

C. Kết quả xét nghiệm chất lượng nước cấp

10

Tổng điểm (--/100): __________________________

Xếp thứ tự tổng điểm:

70-100

41-69

0 - 40

Đạt

Đạt, cần có điều chỉnh, hoàn thiện

Không đạt

Lĩnh vực đánh giá

Điểm đánh giá hiện hành

Điểm đánh giá trước (nếu có)

Đánh giá định tính (đạt/đạt, cần có điều chỉnh, hoàn thiện/không đạt)

Điểm số nhận được

Điểm số tối đa có thể

A. Cam kết thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn

5

B. Thực hiện kế hoạch cấp nước an toàn

75

C. Kết quả xét nghiệm chất lượng nước cấp

10

Tổng điểm (--/90): ______________

Xếp thứ tự tổng điểm:

60-90

31-59

0 - 30

Đạt

Đạt, cần có điều chỉnh, hoàn thiện

Không đạt

.............., ngày…...tháng…… năm…..
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC
ĐƯỢC KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ
(Ký tên, đóng dấu)

............., ngày……… tháng….. năm…….
TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA,
ĐÁNH GIÁ
(Ký tên)