A. Người điều khiển phương tiện/Driver’s Detail: - Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Giấy thông hành số/Border Pass No: …………….; + Ngày cấp/Issue Date: ……………………………….; + Nơi cấp/Issue Place: ………………………………..; - Địa chỉ/Address: ……………………………………………………...; B. Nhận dạng phương tiện/Vehicle Details: - Loại/Type: ………………………………………..; - Nhãn hiệu/Brand: ……………………………………………………...; - Biển kiểm soát số/License Plate No: ……………..; - Nước đăng ký/Registering Country: ……………..; - Màu/color: …………; - Số chỗ ngồi/seats: ……. .; - Số khung/Chassis Serial No.: …………………….; - Số máy/Engine Serial No.: ……………………………………………………...; - Tải trọng hàng hóa/Loading capacity: ………………………………………; - Biển kiểm soát Sơ-mi rơ-mooc (nếu có)/Semi-trailer license plate number (if any):……………… - Số hiệu container (Nếu có) (đối với loại xe là xe đầu kéo)/ Container identification number (if any) (for tractor units): …………………………………; - Loại container (Nếu có) (đối với loại xe là xe đầu kéo)/Type of container (if any, for tractor units): ………………………………………………….. C. Chủ sở hữu phương tiện/Owner of means of transportation: Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Driver is not the Owner of means of transportation (included: private, company, organization) + Họ và tên/Full name: ……………………………………………………...; + Quốc tịch/Nationality: …………………………...; + Địa chỉ/Address: ……………………………………………………...; D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới (Permitted Document of means of transportation): - Giấy phép qua biên giới số/Transit No: ………….; - Ngày cấp/Issue date: ……………………………..; - Cơ quan cấp/Issue by: …………………................; - Giấy phép có giá trị sử dụng nhiều lần/ Multiple-use permit: □ Có/Yes; □ Không/No. - Thời hạn của giấy phép/Validity period of the permitn (dd/mm/yyyy): …………………………………..…; - Thời hạn cho phép/Duration allowed for being in Việt Nam: …….……….ngày/days; Ngày tái xuất/Re-exportation date: ........................; - Phạm vi hoạt động/Travelling area: ……………………………………………………...; - Cửa khẩu tái xuất/Exit checkpoint: ……………………………………………………...; - Mục đích nhập cảnh/ Purpose of entry: …………..; - Ghi chú/Remarks: ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Đ. Thông tin về hàng hóa, hành khách/Information of commodity, passengers: □ Danh sách hành khách/Passenger manifest: ………………………………………….; □ Số Bản kê thông tin hàng hoá nhập khẩu/Import cargo manifest number: ……………………………………………………...; | I. XÁC NHẬN TẠM NHẬP (TEMPORARY-IMPORT) 1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ:
(Authentication of customs documents receiver) □ Miễn kiểm tra/Exempt from inspection □ Kiểm tra phương tiện vận tải/ Vehicle inspection Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
……………………………….. 2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát:
(Authentication of examiner of means of transportation) □ Biên bản vi phạm (nếu có) )/Violation record (if any) Kết quả/Result: ………………………………………… …………………………………………; Phương tiện qua cửa khẩu hồi/Vehicle crossed the checkpoint at: …….. giờ ….. ngày …./ …../ 20….. Ký, đóng dấu công chức:
(Signature and stamp)
……………..
|