A. Người điều khiển phương tiện/Driver’s Detail: - Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Giấy thông hành số/Border Pass No: …………….; + Ngày cấp/Issue Date: ……………………………….; + Nơi cấp/Issue Place: ………………………………..; - Địa chỉ/Address: ……………………………………...; B. Nhận dạng phương tiện/Detail of means of transportation: - Loại/Type: ………………………………………….; - Nhãn hiệu/Label or mark: ………………………..; - Biển kiểm soát số/Licence Plate No: ………….....; - Nước đăng ký/Registering Country: ……………..; - Mầu/color: …………; - Số chỗ ngồi/seats: ……...; - Số khung/Chassis Serial No.: ………………………; - Số máy/Engine Serial No.: ……………………….; - Tải trọng hàng hóa/Loading capacity:…………….; - Biển kiểm soát Sơ-mi rơ-mooc (nếu có)/Semi-trailer license plate number (if any):……………… - Số hiệu container (Nếu có) (đối với loại xe là xe đầu kéo)/ Container identification number (if any) (for tractor units): …………………………………; - Loại container (Nếu có) (đối với loại xe là xe đầu kéo)/Type of container (if any, for tractor units): ………………………………………………….. C. Chủ sở hữu phương tiện/Owner of means of transportation: Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Driver is not the Owner of means of transportation (included: private, company, organization) + Họ và tên/Full name: ……………………………; + Quốc tịch/Nationality: ……………………………; + Địa chỉ/Address: ………………………………….; D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới/Permitted Document of means of transportation: - Giấy phép qua biên giới số/Transit No: ……….; - Ngày cấp/Issue date: …………………………….; - Cơ quan cấp/Issue by: …………………………….; - Giấy phép có giá trị sử dụng nhiều lần: □ Có; □ Không. - Thời hạn của giấy phép/Validity period of the permitn (dd/mm/yyyy): …………………………………..…; - Thời hạn cho phép/Duration Allowed for being in Việt Nam:……. ngày/days; Ngày tái nhập/Re-importation date: ………………..; - Phạm vi hoạt động/Travelling Area: ……………...; - Cửa khẩu tái nhập/Entry Checkpoint: …………….; - Mục đích xuất cảnh/ Purpose of entry: …………..; - Ghi chú/Remarks: ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Đ. Thông tin về hàng hóa, hành khách (information of commodity, passengers): □ Danh sách hành khách (Passenger Manifest): ………………………………………….; □ Tờ khai hải quan số/declaration No: ………………………………………….; | I. XÁC NHẬN TẠM XUẤT (TEMPORARY-EXPORT) 1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ:
(Authentication of customs documents receiver) □ Miễn kiểm tra; □ Kiểm tra phương tiện vận tải; Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
……………. 2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát:
(Authentication of examiner of means of transportation) □ Biên bản vi phạm (nếu có); Kết quả: …………………………………. ……………………………………………; Phương tiện qua cửa khẩu hồi: …….. giờ ….. ngày …./…../20….. Ký, đóng dấu công chức:
(Signature and stamp)
…………….. |