A. Người điều khiển phương tiện (Driver’s Details) - Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Địa chỉ/Address: …………………………………………...; B. Nhận dạng phương tiện (Vehicle Details) - Loại/Type: ………………………………………; - Nhãn hiệu/Brand: ………………………………………; - Biển kiểm soát số/License Plate No.: ………………………………………; - Nước đăng ký/Country of Registration: ………………………………………; - Màu/Color: ………………………; - Số chỗ ngồi/Number of seats: ……………; - Số khung/Chassis Serial No.: ………………………………………; - Số máy/Engine Serial No.: ………………………………………; - Tải trọng hàng hóa/Loading capacity: ………………………………………; - Biển kiểm soát sơ-mi rơ-moóc (nếu có)/Semi-trailer license plate number (if any): ………………………………………; - Số hiệu container (nếu có, đối với xe đầu kéo)/Container identification number (if any, for tractor units): ………………………………………; - Loại container (nếu có, đối với xe đầu kéo)/Type of container (if any, for tractor units): ………………………………………. C. Chủ sở hữu phương tiện/Vehicle owner (Khai nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện/Fill in if the driver is not the owner) - Họ và tên/Full name: ………………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ………………………………………; - Địa chỉ/Address: ……………………………………….
D. Thông tin về hàng hóa khi phương tiện đi vào khu vực cửa khẩu Khi phương tiện vận tải đi vào khu vực cửa khẩu để: (i) giao hàng xuất khẩu; (ii) nhận hàng nhập khẩu; hoặc (iii) giao hàng xuất khẩu, sau đó nhận hàng nhập khẩu. - Trạng thái hàng hóa khi vào khu vực cửa khẩu: □ Có hàng □ Không có hàng - Số lượng địa điểm giao hàng: ………………………………………; - Mã địa điểm giao hàng hóa: ………………………………………; - Tên địa điểm giao hàng hóa: ………………………………………; - Tờ khai hải quan số/Declaration No.: ………………………………………; - Tên hàng: ………………………………………; - Số lượng: …………………; Đơn vị tính: …………………; - Trọng lượng: ………………; Đơn vị tính: …………………. Trường hợp xe rỗng vào cửa khẩu lấy hàng hoặc có kế hoạch lấy hàng sau khi dỡ hàng xuống: - Số lượng địa điểm vào nhận hàng: ………………………………………; - Mã địa điểm nhận hàng hóa: ………………………………………; - Tên địa điểm nhận hàng hóa: ………………………………………. Đ. Thông tin hàng hóa khi phương tiện đi ra khu vực cửa khẩu - Trạng thái hàng hóa khi ra khu vực cửa khẩu: □ Có hàng □ Không có hàng Trường hợp có hàng, khai các chỉ tiêu sau: - Tờ khai hải quan số/Declaration No.: ………………………………………; - Tên hàng: ………………………………………; - Số lượng: …………………; Đơn vị tính: …………………; - Trọng lượng: ………………; Đơn vị tính: …………………. E. Thông tin thay đổi so với khi vào khu vực cửa khẩu (nếu có) □ Thay đổi người điều khiển phương tiện vận tải □ Thay đổi sơ-mi rơ-moóc □ Không thay đổi Trường hợp thay đổi người điều khiển phương tiện: - Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Địa chỉ/Address: …………………………………………...; Trường hợp thay đổi sơ-mi rơ-moóc: - Trạng thái kéo sơ-mi rơ-moóc: □ Có □ Không - Biển kiểm soát sơ-mi rơ-moóc: ………………………………………. Ngày (Date - dd/mm/yyyy): ……/……/20…… Người khai báo/Customs declarant
Ký, ghi rõ họ tên/Signature and full name
……………………………………… |