Mẫu số 01: Phiếu đánh giá kết quả xác định chi phí phải hoàn trả
CƠ QUAN QUẢN LÝ(1)
HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
| …(2)…, ngày ... tháng ... năm 20... |
PHIẾU ĐÁNH GIÁ
Kết quả xác định chi phí đánh giá tiềm năng khoáng sản, chi phí thăm dò khoáng sản phải hoàn trả đối với khoáng sản …(3)… tại khu vực …(4)…
1. Đơn vị xác định chi phí phải hoàn trả: ...................................................
2. Ủy viên Hội đồng: .....................................................................................
- Chức vụ: .......................................................................................................
- Đơn vị công tác: ...........................................................................................
3. Nội dung đánh giá:
- Cơ sở pháp lý: Phù hợp □ Không phù hợp □
Ý kiến cụ thể: ..................................................................................................
- Phương pháp tính: Phù hợp □ Không phù hợp □
Ý kiến cụ thể: ...................................................................................................
..........................................................................................................................
- Kết quả tính: Đạt □ Không đạt □
Ý kiến cụ thể: ....................................................................................................
..........................................................................................................................
- Kiến nghị: ........................................................................................................
...........................................................................................................................
- Đánh giá chung: Thông qua □
Thông qua có sửa đổi, bổ sung □
Không thông qua □
| ỦY VIÊN HỘI ĐỒNG
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
_______________________
Ghi chú:
1 Tên cơ quan thành lập Hội đồng thẩm định.
2 Địa danh.
3 Tên khoáng sản.
4 Tên mỏ hoặc khu vực có mỏ (nếu có) và địa danh nơi có mỏ.