Mẫu số 04: Văn bản đề nghị điều chỉnh giấy phép thăm dò khoáng sản
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......(1)….., ngày... tháng... năm...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
Kính gửi: ...............(2)........................
………………………………….…………...(3)…………………………………………
Trụ sở tại: .....................................................................................................
Điện thoại:................................... Fax: .........................................................
Được phép thăm dò .........(4)............. tại...........(5)......... theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số........, ngày...... tháng ... năm ... của ...............(6)..........................
Đề nghị điều chỉnh ....(7)... của Giấy phép thăm dò khoáng sản như sau:
- Nội dung theo Giấy phép thăm dò đã cấp:.......;
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:...........;
- Diện tích trả lại:........... ha/km²(8);
- Diện tích tiếp tục thăm dò:............. ha/km²(8).
Diện tích đề nghị điều chỉnh và diện tích tiếp tục thăm dò được thể hiện bởi tọa độ các điểm khép góc xác định tại Phụ lục I và Bản đồ ranh giới, diện tích khu vực trả lại, khu vực tiếp tục thăm dò khoáng sản kèm theo văn bản này(8).
Lý do đề nghị điều chỉnh: .................................................................................................
....................(3)..................cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
| ……..….......(3)..................
(Ký tên, đóng dấu) |
TÊN TỔ CHỨC CÁ NHÂN(3)
------- | Phụ lục |
TỌA ĐỘ, DIỆN TÍCH KHU VỰC ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI, KHU VỰC TIẾP TỤC THĂM DÒ KHOÁNG SẢN(8)
(Kèm theo Văn bản đề nghị điều chỉnh Giấy phép thăm dò khoáng sản ngày... tháng... năm...)
Điểm góc | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục ... múi chiếu...) |
X (m) | Y (m) |
I. Khu vực đề nghị trả lại |
1 | | |
2 | | |
... | | |
n | | |
II. Khu vực tiếp tục thăm dò khoáng sản |
1 | | |
2 | | |
... | | |
n | | |
Diện tích: ...... ha/km² |
___________________________
Ghi chú:
1 Địa danh.
2 Cơ quan điều chỉnh giấy phép thăm dò khoáng sản.
3 Tổ chức, cá nhân đề nghị điều chỉnh giấy phép thăm dò khoáng sản.
4 Tên khoáng sản.
5 Tên mỏ hoặc khu vực mỏ (nếu có) và địa danh cấp xã, tỉnh nơi có mỏ.
6 Cơ quan, người có thẩm quyền cấp giấy phép thăm dò khoáng sản.
7 Tên Điều, khoản, điểm trong giấy phép thăm dò khoáng sản cần điều chỉnh.
8 Nội dung này chỉ áp dụng đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh diện tích thăm dò khoáng sản.