Tuyến tỉnh trong quy định BHYT cũ nay được xác định là cấp nào?

Tuyến tỉnh trong quy định BHYT cũ nay được xác định là cấp nào?

Theo quy định hiện hành, không thể hiểu tất cả bệnh viện tuyến tỉnh trước đây đều được chuyển thành một cấp khám bệnh, chữa bệnh duy nhất.

Việc xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện nay phải căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật được xếp theo quy định mới.

Tuy nhiên, trong các quy định về mức hưởng BHYT, pháp luật vẫn sử dụng thông tin về tuyến cũ để xác định quyền lợi. Cụ thể, tại Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định: 

Điều 19. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế

1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

3. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

4. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế _ Luật Bảo hiểm y tế 
...
4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:
...
e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;
...
h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

03 cấp chuyên môn kỹ thuật là gì? 

Theo khoản 1 Điều 104 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân được chia thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật như sau:

a) Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng tại cộng đồng;

b) Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đào tạo thực hành tổng quát, tổ chức cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề;

c) Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, “tuyến tỉnh” không phải là một cấp khám bệnh, chữa bệnh trong hệ thống phân cấp hiện nay.

Khi chuyển sang hệ thống mới, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xác định theo các cấp ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Tuy nhiên, thông tin về việc một cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh vẫn được sử dụng trong một số quy định BHYT, đặc biệt để xác định mức hưởng khi người tham gia tự đi khám chữa bệnh.

Tuyến tỉnh cũ không đồng nghĩa với cấp chuyên sâu hiện nay trong mọi trường hợp. Có cơ sở hiện thuộc cấp cơ bản nhưng trước đây là tuyến tỉnh, và cũng có cơ sở hiện thuộc cấp chuyên sâu nhưng trước đây là tuyến tỉnh.

Do đó, khi tra cứu quyền lợi BHYT, cần căn cứ vào cấp khám bệnh, chữa bệnh hiện tại của cơ sở + tuyến của cơ sở trước ngày 01/01/2025 + hình thức khám nội trú/ngoại trú, thay vì chỉ dựa vào khái niệm “tuyến tỉnh” trước đây.