Trình tự giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo phương thức tự động

Trình tự giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo phương thức tự động 

Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức tự động do Hệ thống thông tin giảm định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam xử lý hồ sơ đề nghị thanh toán theo các nội dung quy định tại khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC , cảnh báo gia tăng chỉ khám bệnh, chữa bệnh binh quân quy định tại Điều 13 Thông tư 12/2026/TT-BTC . 

Các nội dung rả soát hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm: 

- Thông tin thẻ bảo hiểm y tế; 

- Mức hưởng và quyền lợi hưởng của người bệnh bảo hiểm y tế; 

- Phạm vi thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 

- Mức thanh toán chi phí thuốc, máu và chế phẩm máu, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường, vận chuyển người bệnh; 

- Chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh có quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán; 

- Phạm vi hoạt động chuyên môn, thời gian khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 

- Phạm vi hành nghề, thời gian làm việc của người hành nghề; 

- Thời gian giữa các lần khám bệnh, chữa bệnh của một người bệnh; 

- Cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hợp lý theo tiêu chuẩn, tiêu chí được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành theo quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật Bảo hiểm y tế; 

- Số liệu thống nhất trên Bảng kê chi tiết; 

- Số lượng thuốc, thiết bị y tế sử dụng theo số lượng được mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc được điều chuyển theo quy định tại Điều 43 Nghị định 188/2025/NĐ-CP . 

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, kết quả giám định bằng phương thức tự động được gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu như sau: 

- Hồ sơ đề nghị thanh toán đúng quy định của pháp luật đối với các nội dung tại khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC ; 

- Bảng kê chi tiết có chi phí từ chối thanh toán do không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC ; 

- Bảng kê chi tiết có nội dung quy định tại điểm đ hoặc điểm i khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC nhưng không đủ thông tin để xác định chi phi khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thanh toán. 

Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, cung cấp, bổ sung tài liệu, dữ liệu như sau: 

- Văn bản kèm theo tài liệu chứng minh đủ điều kiện thanh toán đối với nội dung quy định tại điểm b, điểm c khoản 2 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC hoặc bản sao nội dung trong hồ sơ bệnh án khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát hiện Bảng kê chi tiết không khớp đúng hồ sơ bệnh án; 

- Bảng kê chi tiết điều chỉnh được lập theo Mẫu số 09/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC đối với nội dung quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC . 

Hệ thống thông tin giảm định bảo hiểm y tế xử lý dữ liệu quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC; từ chối thanh toán đối với trường hợp đã điều chỉnh nhưng không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại khoản 1 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC . 

Thông tư 12/2026/TT-BTC có hiệu lực thi hành từ ngày 10/02/2026.