Tăng cường giám định điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT

Tăng cường giám định điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT

Theo đó, BHXH Việt Nam lưu ý BHXH các tỉnh thành tăng cường giám định điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, đề nghị cơ sở KCB chỉ phân công người hành nghề KCB thực hiện khám bệnh, chỉ định điều trị đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hành nghề KCB và quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền, không thanh toán chi phí KCB BHYT trong các trường hợp:

- Người hành nghề KCB vi phạm các hành vi bị cấm quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật KCB năm 2009 như khám bệnh để chẩn đoán, chỉ định điều trị không đúng chuyên khoa theo phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền hoặc chỉ định điều trị thuốc y học cổ truyền cho người bệnh khi phạm vi hoạt động chuyên môn là “Khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền không dùng thuốc y học cổ truyền”.

- Người hành nghề KCB thực hiện không đúng quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP khi thực hiện các kỹ thuật chuyên môn thuộc chuyên khoa khác với chuyên khoa đã ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền khi chưa có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn đó do cơ sở đào tạo hợp pháp cấp hoặc chưa được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB cho phép thực hiện bằng văn bản.

- Người hành nghề KCB được phân công điều trị nội trú đồng thời tham gia khám bệnh tại khoa khám bệnh không đúng quy định tại tiết 2 điểm I Mục 1 Phần V Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/QĐ-BYT năm 1997.

- Y sỹ có phạm vi hoạt động chuyên môn là “Thực hiện phạm vi hoạt động theo chuyên môn theo quy định tại Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV” hoặc “Thực hiện theo Quyết định 41/2005/QĐ-BNV” thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền cho người bệnh hoặc thực hiện KCB cho người bệnh do phạm vi hoạt động chuyên môn được xác định là thực hiện các công việc của điều dưỡng hạng 4, thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV .

- Điều dưỡng hạng 4 thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền cho người bệnh do thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV .

Xem thêm nội dung tại Công văn 2423/BHXH-GĐĐT ngày 08/8/2023.