Mức phạt vi phạm thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 15/5/2026

Mức phạt vi phạm thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 15/5/2026 (Hình từ Internet)

Mức phạt vi phạm thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chính phủ đã ban hành Nghị định 90/2026/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, có hiệu lực từ 15/05/2026.

Theo Điều 88 Nghị định quy định mức phạt vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế như thế:

(1) Phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi áp dụng sai về giá, áp dụng giá chưa được quy định hoặc phê duyệt, ghi sai chủng loại, hàm lượng, cách dùng, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc đã được chi trả từ nguồn khác với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng.

(2) Phạt tiền đối với hành vi áp dụng sai về giá, áp dụng giá chưa được quy định hoặc phê duyệt, ghi sai chủng loại, hàm lượng, cách dùng, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc đã được chi trả từ nguồn khác theo một trong các mức sau đây:

(i) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;

(ii) Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

(iii) Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

(iv) Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

(v) Từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng;

(vi) Từ 20.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng đến dưới 120.000.000 đồng;

(vii) Từ 40.000.000 đồng đến 50.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 120.000.000 đồng trở lên.

(3) Biện pháp khắc phục hậu quả:

(i) Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) đối với hành vi quy định (1) và (2);

(ii) Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại (1) và (2);. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật.

Như vậy, Mức phạt vi phạm thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế đến 50.000.000 đồng.

Xem thêm tại Nghị định 90/2026/NĐ-CP.

Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Thông tư 12/2026/TT-BTC

Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế

Tại Điều 15 Thông tư quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

(1) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(2) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.

(3) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng vẫn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.

(4) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.

(5) Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(6) Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.