Mức phạt chậm quyết toán chi phí bảo hiểm y tế từ 15/5/2026

Mức phạt chậm quyết toán chi phí bảo hiểm y tế từ 15/5/2026 (Hình từ Internet)

Mức phạt chậm quyết toán chi phí bảo hiểm y tế từ 15/5/2026

Chính phủ đã ban hành Nghị định 90/2026/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, có hiệu lực từ 15/5/2026.

Tại Điều 94 Nghị định 90/2026/NĐ-CP Vi phạm quy định về gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chậm hơn thời gian quy định

- Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với hành vi gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chậm hơn thời gian quy định dưới 05 ngày làm việc.

- Phạt tiền đối với hành vi gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chậm hơn thời gian quy định của pháp luật theo một trong các mức sau đây:

+ Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với trường hợp chậm hơn thời gian quy định từ 05 ngày làm việc đến dưới 20 ngày;

+ Từ 5.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với trường hợp chậm hơn thời gian quy định từ 20 ngày trở lên.

Như vậy, mức phạt chậm quyết toán chi phí bảo hiểm y tế đến 7 triệu đồng.

Xem thêm tại Nghị định 90/2026/NĐ-CP.

Quyết toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Thông tư 12/2026/TT-BTC mới nhất

Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực từ 10/02/2026.

Tại Điều 14 Thông tư quy định việc quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện như sau:

- Quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm) và trong dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao theo quy định tại điểm a, điểm b, điểm d khoản 2 và điểm a khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện từ khớp đúng số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được quyết toán trên Biên bản quyết toán; hoàn trả kinh phí đã tạm ứng lớn hơn kinh phí quyết toán (nếu có) cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trường hợp có ý kiến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nhận nội dung trên Biên bản quyết toán, kỳ số gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội ký số Biên bản quyết toán, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế phát sinh trong năm tài chính vượt số dự kiến chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo (bao gồm số thông báo đầu năm và điều chỉnh trong năm) gửi văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và hướng dẫn của Bộ Y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Trường hợp số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quyết toán trong năm có thay đổi, chênh lệch với các hóa đơn đã xuất; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hóa đơn điện tử mới đối với số chênh lệch theo quy định tại Điều 19 Nghị định 123/2020/NĐ-CP quy định về hóa đơn, chứng tử được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 13 Điều 1 Nghị định 70/2025/NĐ-CP.

Chi phí vượt dự kiến do khách quan được quỹ BHYT thanh toán khi nào theo hướng dẫn mới nhất?

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định 582/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán

Theo đó hướng dẫn Chi phí vượt dự kiến chi được xác định là do nguyên nhân khách quan như sau:

- Số lượt người KCB BHYT ngoại trú, nội trú tăng so với năm trước liền kề;

- Trường hợp chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú hoặc nội trú tăng cao hơn so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trong năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng hơn mức tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước thì cơ quan BHXH có văn bản cảnh báo, cung cấp kịp thời, đầy đủ thông tin cho cơ sở KCB. Sau khi đã kiểm tra, rà soát theo quy định tại khoản 3 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ- CP, nếu chi phí KCB BHYT vượt dự kiến chi được xác định thực hiện theo đúng quy định pháp luật về KCB và BHYT thì được xác định là chi phí vượt dự kiến chi do nguyên nhân khách quan, được quỹ BHYT thanh toán;

- Số dự kiến chi KCB BHYT được cơ quan BHXH thông báo đầu năm hoặc số được thông báo điều chỉnh cuối năm thấp hơn so với số dự kiến chi được cơ sở KCB xác định thông qua phương pháp tính hướng dẫn tại tài liệu này gửi cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Các nguyên nhân khách quan thay đổi trong năm như thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, phương hướng phát triển của cơ sở KCB để xác định các yếu tố tác động làm tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô, phạm vi hoạt động của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, phương pháp mới, cập nhật, cải tiến, áp dụng các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới do Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB ban hành, việc thay đổi chế độ tiền lương, thay đổi giá dịch vụ KCB, giá thuốc, hoá chất, công cụ, dụng cụ, thiết bị y tế, khí y tế, máu và chế phẩm máu, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, cải tiến, nâng cao chất lượng và các chi phí quản lý, các thay đổi về phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT, dịch bệnh truyền nhiễm, thiên tai thảm họa và các yếu tố khách quan khác, các thay đổi về chính sách, pháp luật và các chi phí khác có liên quan đến công tác KCB BHYT.