Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế [Cập nhật 2026]

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế [Cập nhật 2026]

Ngày 29/4/2026, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định 366/QĐ-BHXH quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó, từ ngày 01/5/2026, mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện theo Mẫu số 4 ban hành kèm theo Quyết định 366/QĐ-BHXH.

Mẫu số 4

Việc lập danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong hộ gia đình khi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế [Cập nhật 2026]

Cách ghi mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2026

Các nội dung trong mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế năm 2026 theo Quyết định 366/QĐ-BHXH được ghi như sau:

[1] Phần thông tin chung:

- Tên tổ chức: ghi đầy đủ tên tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng đăng ký với cơ quan BHXH.

- Mã tổ chức: ghi mã tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng do cơ quan BHXH cấp.

- Ghi đầy đủ họ và tên; mã nhân viên thu do cơ quan BHXH cấp.

- Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình theo theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID.

[2] Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (đối với tham gia bảo hiểm y tế lần đầu thì kèm theo Mẫu số 2):

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.

- Cột B: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên thuộc hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.

- Cột 2: ghi số CCCD/ĐDCN của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 3: ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công dân/định danh cá nhân của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 4: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Cột 5: ghi mức lương cơ sở.

- Cột 6: ghi mối quan hệ với chủ hộ (theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID).

- Cột 7: ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (nếu có).

- Cột 8, 9: người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì đánh dấu x vào cột tương ứng.

- Cột 10: ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.

[3] Sau khi hoàn tất việc kê khai: Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

[4] Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.